カウンセリング申込みフォーム カウンセリングのみをお受けになる場合、初診料として3,300円(税込)を頂戴しております。 治療をお受けになる場合は、治療費より初診料を相殺いたしますのでご安心ください。 皆様に質の高いサービスをご提供するためにご理解下さいませ。 また、ご予約後のご変更・キャンセルは2営業日前までにご連絡をお願いします。 それ以降のご変更・キャンセルの際は3,300円(税込)のキャンセル料が発生いたします。予めご了承ください。各項目にご入力いただき、「確認画面」ボタンをクリックしてください。 ※印は必須項目です。 氏名※ フリガナ※ 年齢※ 歳 性別※ 未選択 男 女 その他 ご希望の施術内容・部位※ 電話番号※ E-mail※ 携帯アドレス可 当日の施術希望有無※ 有 無 当院へのご来院経験※ 有 無 希望日時(カレンダー確認)※ 第1希望: 20232024年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 未選択 10:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:00 頃 第2希望: 20232024年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 未選択 10:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:00 頃 ご要望・ご質問